Qu’est-ce que c’est ?
Schématiquement, la fibrillation atriale est liée à une activité électrique anormale au niveau des veines pulmonaires dans sa phase initiale, puis à une atteinte des oreillettes elles-mêmes (surtout l’oreillette gauche) quand la maladie progresse.
L’ablation va chercher à détruire durablement les zones responsables de l’arythmie, au moyen de cathéters introduits dans le cœur, qui vont soit brûler le tissu cardiaque (technique appelée radiofréquence) ou le congeler (technique appelée cryoablation). L’objectif essentiel est d’isoler les veines pulmonaires, afin qu’elles ne puissent plus transmettre leur influx électrique au reste de l’oreillette.
Dans les formes plus avancées de la maladie, il faut ajouter à cela une brûlure de différentes zones au sein de l’oreillette (le froid n’est pas utilisé dans ce cas).
A qui propose-t-on l’ablation ?
Il faut que la FA soit responsable de symptômes gênants. On ne pratique pas d’ablation pour les patients asymptomatiques, chez qui l’arythmie a été découverte fortuitement.
I faut également que la probabilité de succès soit raisonnable : on ne propose en général plus l’ablation quand la FA est permanente depuis des années et que l’oreillette gauche est très dilatée.
L’évaluation de l’indication se fait au cas par cas, avec un entretien individuel avec le rythmologue.
Que prévoit-on avant l’ablation ?
La consultation avec le rythmologue opérateur permet de valider l’indication de l’ablation, donner les explications nécessaires et planifier la gestion du traitement anticoagulant les jours précédant le geste.
Un scanner ou une IRM cardiaque permettent d’avoir une description précise de l’anatomie cardiaque et plus particulièrement des régions qui vont être ciblées par l’ablation (veines pulmonaires et oreillettes)
Une consultation anesthésique est réalisée. L’intervention se déroule sous anesthésie générale complète ou avec une sédation, selon la complexité du geste, les habitudes du centre et la préférence du patient.
Quel est le taux de succès ?
Quand les épisodes d’arythmie sont brefs (quelques heures à quelques jours), le taux de maintien du rythme normal après l’ablation est d’environ 75% à 1 an. Environ un patient sur 4 aura besoin d’une seconde procédure pour obtenir ce résultat en raison de récidives qui sont en général liées au fait qu’après cicatrisation, l’influx électrique peut de nouveau passer des veines pulmonaires à l’oreillette.
Quand la FA est persistante (continue sur plusieurs semaines), le taux de maintien du rythme normal après l’ablation est d’environ 50% à 1 an et environ un patient sur 2 aura besoin d’une seconde procédure.
Dans tous les cas l’ablation est plus efficace que les médicaments.
A noter qu’on ne tient pas compte des récidives précoces (les premières semaines après l’intervention) car elles peuvent être liées à l’intervention elle-même (inflammation, œdème) : on attend au moins 3 mois, le temps que tout cicatrise, avant de proposer éventuellement la deuxième procédure. Certaines récidives apparaissent plus organisées que la FA initiale (on les appelle flutters ou tachycardies atriales) et sont elles aussi accessibles à une ablation.
Quelles sont les complications potentielles ?
Dans une évaluation européenne récente de 1391 ablations réalisées dans 72 centres (Atrial Fibrillation Ablation Pilot Study), une complication sévère est survenue chez 2,5% des patients.
Les principales complications durant l’hospitalisation sont :
- Des complications vasculaires liées à la mise en place des cathéters par la veine fémorale, au niveau du pli de l’aine (1.2%) : fistule artério-veineuse, pseudo-anévrysme, hématome nécessitant une évacuation chirurgicale ou une transfusion
- Un épanchement péricardique (collection de sang autour du cœur par effraction de la paroi l’oreillette) dans 1.2%, formant une compression du cœur (appelée tamponnade) dans 0.8% (et nécessitant alors une évacuation)
- Un accident vasculaire cérébral dans 0.6% des cas
- Une ulcération de l’œsophage dans 0.07% des cas (1 patient)
- Des complications respiratoires et infectieuses dans 0.6% et 0.1% des cas
- Un décès (0.07%)
Avec la cryothérapie surtout, on peut avoir une paralysie d’un nerf phrénique, qui commande un côté du diaphragme, dans 2% des cas, habituellement d’évolution spontanément favorable.
Au décours de l’ablation, il peut apparaître une sténose d’une ou plusieurs veines pulmonaires (0.08%).
Que fait-on des médicaments après l’ablation ?
On arrête souvent le traitement médicamenteux antiarythmique 1-3 mois après l’ablation, selon l’ancienneté de l’arythmie.
La poursuite du traitement anticoagulant n’est pas dictée par le résultat de la procédure car il peut exister des récidives silencieuses. Le traitement anticoagulant sera poursuivi quand des facteurs de risque importants de faire un AVC sont associés.
