Qu’est-ce qu’un défibrillateur implantable ?
Un défibrillateur automatique implantable (DAI) est un appareil capable de délivrer des chocs électriques pour arrêter rapidement des troubles du rythme des ventricules pouvant entraîner une mort subite en l’absence de traitement.
C’est un boîtier pesant environ 80-90g pour un volume de 35-40 cm3, alimenté par une batterie et relié au cœur par une, deux ou trois sondes selon les cas. Il analyse en permanence le rythme cardiaque et quand une tachycardie (accélération de la fréquence cardiaque) survient, il l’analyse pour déterminer si elle provient des ventricules ou des oreillettes. Dans le premier cas seulement, il va chercher à l’arrêter, soit de manière totalement indolore par une stimulation rapide, soit (quand elle excède une certaine fréquence déterminée par le médecin ou si les premiers traitements ne marchent pas) par un ou plusieurs chocs électriques internes. C’est la sonde placée dans le ventricule droit, appelée sonde de défibrillation, qui permet de délivrer ces thérapies.
Par ailleurs, tout comme un pacemaker, il est capable de stimuler le cœur quand celui-ci est trop lent et de garder en mémoire des informations sur les troubles du rythme survenus et sur le fonctionnement du dispositif, pour une analyse ultérieure par le médecin.
A quoi sert un défibrillateur implantable ?
Le DAI est proposé quand il existe un risque supposé ou avéré de mort subite liée à des troubles du rythme provenant des ventricules (tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire).
Dans le premier cas, l’implantation est décidée quand, en présence d’une maladie cardiaque, des éléments font penser que le risque de troubles du rythme ventriculaire est particulièrement important. Dans le second cas, l’appareil est implanté après qu’un tel trouble du rythme soit survenu, pour traiter efficacement d’éventuelles récidives.
Comment est réalisée l’implantation ?
Le patient est hospitalisé la veille de l’intervention.
L’intervention se déroule sous anesthésie locale et dure environ 45 minutes. Il est nécessaire d’être à jeun.
Une injection d’antibiotique est réalisée juste avant l’incision, pour réduire le risque d’infection.
On débute par le placement de la sonde de défibrillation dans le ventricule droit, puis d’autres sondes si nécessaires. Ces sondes sont introduites dans la veine céphalique ou sous-clavière et sont acheminées jusque dans le cœur par le chemin naturel du retour sanguin. Elles vont être placées à des endroits déterminés du ventricule droit (et de l’oreillette droite selon les cas) sous contrôle radiologique et vissées contre la paroi interne du cœur (l’endocarde) pour éviter un déplacement ultérieur. Leur fonctionnement (la façon dont elles détectent le rythme spontané et quelle est l’énergie à délivrer pour stimuler le cœur) est testé.
Une fois fixées, les sondes sont connectées au défibrillateur automatique qui sera placé dans une loge sous la peau (plus rarement derrière le muscle pectoral) en-dessous de la clavicule gauche (ou plus rarement droite).
Parfois, on « teste » l’appareil, c’est-à-dire qu’on induit artificiellement une fibrillation ventriculaire pour vérifier que l’appareil la détecte bien et l’arrête efficacement. Cette pratique tend à être abandonnée en raison de l’extrême fiabilité du matériel et de données scientifiques démontrant que ce test n’est pas forcément nécessaire.
L’incision est refermée par des fils (résorbables ou non selon les habitudes de l’opérateur) et un pansement compressif est appliqué contre la loge pendant une journée pour réduire le risque de saignement secondaire.
La sortie d’hospitalisation a lieu le lendemain ou le surlendemain.
Quels sont les risques liés à l’implantation d’un défibrillateur cardiaque ?
Comme toute procédure chirurgicale, l’implantation d’un défibrillateur expose à un risque anesthésique variable, selon qu’il s’agit d’une anesthésie locale ou générale.
Les complications possibles de la procédure sont de l’ordre de 5%. Elles sont généralement bénignes mais peuvent parfois être plus graves et très exceptionnellement mortelles. Il s’agit de :
- saignement (surtout en cas de traitement anticoagulant), avec hématome de la loge nécessitant une évacuation chirurgicale
- épanchement de sang ou de liquide dans le thorax ou autour du cœur, par effraction d’un vaisseau ou de la paroi cardiaque
- pneumothorax : collection d’air par effraction de la plèvre au moment d’une ponction sous-clavière, nécessitant parfois un drainage
- infection,
- déplacement de sonde nécessitant une ré-intervention
- trouble du rythme cardiaque
Les complications à distance de l’intervention peuvent être :
- une menace d’extériorisation et une infection, cette dernière nécessitant d’extraire tout le matériel en plus du traitement antibiotique
- un déplacement tardif de sonde
- des défauts de fonctionnement de sonde, nécessitant parfois de les remplacer ou d’en introduire de nouvelles
- des chocs électriques délivrés à tort (appelés chocs inappropriés), en raison de problèmes de fonctionnement de sonde ou de mauvaise interprétation de tachycardies de l’oreillette
Quel suivi après l’intervention ?
Un carnet est remis au patient, contenant des informations sur le défibrillateur (marque et modèle) et le réglage effectué. Il est important de le conserver sur soi, notamment en cas d’hospitalisation, de consultation médicale ou de voyage à l’étranger.
La cicatrisation prend environ une semaine, surveillée par une infirmière, à domicile si besoin.
Le premier contrôle est effectué entre 1 et 3 mois, il permet de vérifier la bonne cicatrisation et d’affiner le réglage du défibrillateur en fonction de premières sensations du patient. Cela est réalisé à l’aide d’un ordinateur spécifique appelé programmateur, qui communique avec le défibrillateur à travers la peau, de manière indolore.
Les contrôles suivants sont effectués tous les 6 mois, ou plus souvent selon les besoins cliniques.
Certains défibrillateurs permettent un suivi à distance à l’aide d’un boîtier dédié.
La durée de la vie de la batterie est d’environ 7-8 ans au minimum avec les modèles actuels, allant souvent jusqu’à 10 ans, et il faudra alors procéder à une nouvelle intervention pour remplacer le défibrillateur (la batterie ne se recharge pas ; en revanche les sondes seront conservées).
Quelles sont les conséquences pour ma vie quotidienne ?
Le message principal à retenir est qu’après la phase initiale de cicatrisation la vie quotidienne normale est en général tout à fait possible et même fortement encouragée.
A la maison :
On peut utiliser le téléphone portable (attention cependant à ne pas le porter dans la poche de chemise ou veste juste en regard du défibrillateur) et le téléphone filaire, tous les appareils électroménagers, l’Internet sans fil, le four à micro-ondes et les plaques de cuisson électriques.
Il faut se tenir éloigné des plaques à induction (on peut les allumer et passer à côté, mais éviter de cuisiner).
Pour le bricolage, les perceuses ou autres scies électriques sont sans danger. La soudure à l’arc doit être évitée si possible.
A l’extérieur :
On peut passer dans les portiques antivols des magasins, sans stationner inutilement au milieu.
Les voyages y compris en avion sont bien sûr possibles. On recommande à l’aéroport de ne pas traverser les portiques de détection de métaux (d’où l’importance d’avoir son carnet de porteur de défibrillateur), et d’éviter en tout cas les détecteurs manuels.
La conduite automobile et le port de la ceinture de sécurité sont possibles.
Activité physique :
L’activité sexuelle ne pose aucun problème.
La pratique sportive est autorisée, à l’exception du golf intensif ou de certains exercices de musculation (traction des bras) qui pourraient léser les sondes.
Pour le tennis, on préfèrera implanter le défibrillateur du côté opposé au bras tenant la raquette.
La chasse est possible à condition d’avoir implanté l’appareil du côté opposé à l’épaule qui arme.
A l’hôpital :
Il est important d’avoir sur soi son carnet de porteur de défibrillateur et de le signaler à l’équipe médicale.
Les radiographies classiques, les scanners et les échographies sont possibles sans précautions particulières. L’IRM (imagerie par résonance magnétique) en revanche crée un champ magnétique puissant et ne doit s’envisager que dans un centre expérimenté. Même si les nouveaux défibrillateurs sont compatibles avec l’IRM, des précautions restent nécessaires et le bénéfice de l’examen sera pesé en fonction des risques potentiels.
La chirurgie nécessite l’utilisation de bistouri électrique pour cautériser ou découper, avec certaines précautions qui seront prises par le chirurgien et l’anesthésiste.
La radiothérapie externe dans le traitement des cancers est potentiellement nocive pour le dispositif, mais le taux de dysfonctionnements du défibrillateur est faible. En général des réglages spécifiques du défibrillateur sont réalisés et des contrôles réguliers pendant la période de traitement sont réalisés afin de dépister précocement d’éventuelles anomalies. Il est maintenant rare de devoir déplacer le défibrillateur même si celui-ci est en plein dans le champ d’irradiation.
