Qu’est-ce que l’ablation ?
L’ablation est la destruction au moyen d’une source d’énergie d’une structure responsable de l’arythmie.
A qui propose-t-on une ablation ?
Les troubles du rythme cardiaque, quelle que soit leur origine, peuvent entraîner une gêne fonctionnelle parfois importante (palpitations, essoufflement, fatigue, malaises). Ils peuvent selon les cas être responsables de syncope, d’insuffisance cardiaque, d’accident thrombo-embolique (notamment accident vasculaire cérébral) ou comporter un risque de mort subite.
Le traitement des troubles du rythme cardiaque peut faire appel aux médicaments, à l’ablation et à l’implantation de prothèses (stimulateur ou défibrillateur) selon les cas. Le choix de la méthode dépend bien sûr du type d’arythmie, mais aussi des caractéristiques propres à chaque patient, des risques encourus et de la préférence du patient.
Quelle est la préparation avant une procédure d’ablation ?
Une consultation d’anesthésie préalable est réalisée, elle est utile pour bien prévoir la gestion de la douleur et l’éventualité d’une anesthésie générale.
Lorsque le patient est sous anticoagulant, on détermine si la procédure peut se faire en poursuivant ce traitement (c’est le cas le plus fréquent) ou s’il est préférable de l’arrêter ou de le relayer par des injections sous-cutanées d’héparine les jours qui précèdent.
Dans certaines ablations (fibrillation atriale et flutter notamment), une échographie cardiaque trans-oesophagienne peut être demandée pour vérifier l’absence de caillot dans les oreillettes cardiaques, ce qui obligerait à décaler la procédure d’au moins un mois.
Enfin, dans le cadre de l’ablation de fibrillation atriale, une scanner ou une IRM cardiaque est réalisée afin de connaître précisément l’anatomie des oreillettes et des veines pulmonaires avant la procédure.
Comment se déroule la procédure d’ablation ?
La procédure est réalisée dans une salle avec un équipement spécialisé. Cet équipement comprend
- la table d’examen sur laquelle est allongé le patient,
- une scopie (fixe ou mobile) délivrant des rayons X à la manière d’une radiographie classique, pour permettant le repérage en temps réel de la position des cathéters dans le cœur,
- différents écrans affichant les signaux enregistrés par les cathéters et qui permettent de bien analyser le trouble du rythme,
- des générateurs délivrant l’énergie nécessaire à l’ablation
- l’équipement pour l’anesthésie.
L’ablation peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale, avec une sédation profonde ou une intubation et ventilation assistée selon la durée prévisible de la procédure et sa complexité.
Il faut être à jeun le jour de la procédure.
L’intervention débute par la ponction de la veine fémorale au niveau du pli de l’aine pour y introduire un ou plusieurs cathéters. On fait monter les cathéters jusqu’au cœur en suivant le trajet naturel du retour veineux. Le rôle de ces cathéters est d’envoyer une stimulation pour déclencher l’arythmie (lorsqu’elle n’est pas présente en début de procédure), pour la caractériser (nature et localisation) et valider ensuite que son ablation a atteint les critères d’efficacité requis. Le positionnement des cathéters dans le cœur est réalisé grâce à des repères anatomiques (localisation par la scopie) et électrophysiologiques (recueil du potentiel électrique local au niveau des différentes électrodes en bout de cathéter). Lorsque l’arythmie provient des cavités gauches, l’accès sera obtenu par voie transseptale à partir de l’oreillette droite en passant la cloison la séparant de l’oreillette gauche (ponction trans-septale) ou par voie artérielle rétrograde en remontant de l’artère fémorale à l’aorte puis au ventricule gauche.
Dans le cas d’arythmies complexes (FA et TV), on utilise très fréquemment des systèmes de cartographie tridimensionnelle, où l’acquisition des différentes positions du cathéter permet de reconstruire l’anatomie cardiaque en temps réel qui sera projetée sur un écran de contrôle. Cela permet d’avoir une vue globale de la cavité cardiaque considérée et également d’obtenir des informations sur le tissu cardiaque (zones de fibrose, etc.) et le circuit de propagation de l’arythmie. Grâce à ces systèmes, la mobilisation du cathéter n’a pas besoin de faire appel à la scopie en continu et on diminue fortement la dose de rayons délivrée.
Une fois cette première phase d’exploration achevée, on peut procéder à l’ablation elle-même. L’ablation est réalisée au moyen d’un cathéter spécifique relié à un générateur (plus de détail ci-dessous). Quand l’ablation est terminée, on peut attendre jusqu’à 30 minutes pour vérifier que son bon résultat immédiat se maintient bien.
Quel suivi après l’ablation ?
Une surveillance post-opératoire en salle de réveil est décidée en concertation avec le médecin anesthésiste et n’est en général pas nécessaire pour les ablations simples.
Un pansement compressif est mis en place sur le point de ponction fémoral pour diminuer le risque de saignement important. Il sera enlevé quelques heures après ou le lendemain matin, en même temps que le lever. Les anticoagulants oraux, lorsqu’ils ont été arrêtés avant l’ablation, sont repris le plus souvent le soir-même. La sortie a lieu habituellement le lendemain pour les ablations simples et le surlendemain pour les ablations complexes.
Au décours, une consultation avec le cardiologue traitant et/ou le rythmologue est prévue à 1-3 mois, pour juger de l’efficacité et de l’absence de complication à court terme et discuter de la stratégie à long terme (poursuite des médicaments, etc.).
Quelles sont les sources d’énergie utilisées pour l’ablation ?
Les deux sources d’énergies possibles sont la radiofréquence (= le chaud), la plus utilisée, et la cryoablation (=le froid).
La radiofréquence consiste en un courant électrique alternatif sinusoïdal entraînant un échauffement du tissu cardiaque. Une température de 50°C ou plus délivrée pendant quelques secondes va causer une nécrose irréversible. La largeur et la profondeur des lésions dépendent de la puissance délivrée et du bon contact entre le cathéter et le tissu.
Dans la cryoablation, du monoxyde d’azote (NO) liquide est envoyé sous pression dans un cathéter ou un ballon, où sa transformation en phase gazeuse va refroidir les tissus avoisinants jusqu’à -80°C. Le gaz est ensuite évacué par un mini-tube au sein du même cathéter ou ballon. La destruction tissulaire est liée à la création de cristaux de glace intracellulaires, détruisant les membranes cellulaires et altérant le métabolisme et l’activité électrique. Le réchauffement du tissu à l’arrêt de l’application du froid va amplifier ce phénomène. Une particularité de la cryothérapie est de pouvoir faire un palier à -30°C pendant lequel les lésions créées sont encore réversibles. Cette propriété est intéressante pour le traitement d’arythmies proches du nœud auriculo-ventriculaire (réentrée intranodale et certains faisceaux de Kent) pour lesquelles le risque de bloc auriculo-ventriculaire est significatif lors de l’ablation par radiofréquence.
Quels sont les risques de l’ablation ?
La plupart des complications sont bénignes : petit hématome au point de ponction, douleurs thoraciques transitoires, etc.
Les complications sévères sont plus rares, de l’ordre de 1.5% pour les ablations simples (flutter, tachycardie jonctionnelles) et de l’ordre de 4% pour les ablations complexes (fibrillation atriale).
Il peut s’agir de :
– épanchements péricardiques (saignements dans l’enveloppe qui entoure le cœur) ou dans le thorax qui doivent parfois être évacués en urgence, par une aiguille introduite à travers la peau ou par voie chirurgicale;
– troubles de conduction nécessitant la mise en place d’un stimulateur cardiaque définitif, lorsque l’opération est pratiquée dans une région proche des voies qui conduisent normalement l’influx électrique des oreillettes aux ventricules ;
– troubles du rythme cardiaque pouvant nécessiter un choc électrique ;
– accidents thrombo-emboliques par formation de caillots sanguins qui peuvent migrer dans la circulation. Pour tenter de prévenir ces accidents, un traitement anticoagulant peut être institué pendant la période opératoire ;
– lésions vasculaires des vaisseaux par vaisseaux par lesquels les sondes sont introduites pouvant nécessiter un traitement chirurgical ;
– lésions d’une artère coronaire, de l’aorte ou d’une valve cardiaque
Les décès sont heureusement exceptionnels, 1/2500 dans les ablations simples et 1/1500 dans les ablations de FA.